Lekterapi

Lekterapi är en del av behandlingen inom barn- och ungdomssjukvården.

Barn och ungdomar, 0-19 år, på sjukhus måste få tillfälle att utvecklas och stimuleras precis som friska barn och ungdomar. Lekterapi för barn och ungdomar är en lagstadgad rättighet.

Lekterapins lokaler ligger mitt i barnkliniken och är en viktig plats hos oss. På lekterapin bearbetas mycket som barnen får vara med om och där bedrivs även förberedande verksamhet.

Vad är Stevia?

Stevia är en växt som på latin heter Stevia rebaudiana L. Den odlas traditionellt i Sydamerika. Växten innehåller söta ämnen, steviolglykosider, som är ungefär 300 gånger sötare än socker. 

Vad är skillnaden mellan Stevia och steviolglykosider?

Stevia är själva växten. Steviolglykosider är de söta ämnen som utvinns ur växten och som nu godkänts som livsmedelstillsats.

Är Stevia godkänt som livsmedel?

Nej, växten stevia i färsk eller torkad form är inte godkänd som livsmedel inom EU. Detta innebär att produkter som innehåller växten Stevia inte får säljas. Däremot får steviolglykosider, E960, användas som tillsats sedan den 2 december 2011. Tillsatsen får användas som sötningsmedel i begränsade mängder. I EU:s tillsatsförordning står det i vilka livsmedel steviolglykosider får användas och i vilka mängder.

Varför är inte växten Stevia godkänd som livsmedel?

Det företag som vill få växten Stevia godkänd som så kallat nytt livsmedel måste lämna underlag till en säkerhetsprövning. Hittills har inget företag lämnat tillräckligt underlag för att en säkerhetsprövning ska kunna göras. Därför är inte Stevia godkänt som nytt livsmedel och får alltså inte säljas i inom EU.

Går det att köpa steviolglykosider i livsmedelsbutiken?

Det är tillåtet att sälja bordssötningsmedel som innehåller tillsatsen steviolglykosider. Sötningsmedlet finns också som tillsats i läsk och andra produkter på marknaden.

Hur vet man att ett livsmedel innehåller steviolglykosider?

Det finns flera livsmedel på marknaden som är sötade med tillsatsen steviolglykosider. Då de företag som vill sälja växten Stevia som livsmedel ännu inte har visat att det är ett säkert livsmedel är det viktigt att inte blanda ihop Stevia med den godkända tillsatsen steviolglykosider.

Att märka produkter som innehåller tillsatsen steviolglykosider med uppgiften ”sötad med Stevia” eller liknande är vilseledande.  Produkterna innehåller inte Stevia utan vissa ämnen, steviolglykosider, som är utvunna ur Stevia.

Steviolglykosider ska precis som andra livsmedelstillsatser stå i ingrediensförteckningen med så kallat funktionsnamn, i det här fallet sötningsmedel, och vedertaget namn eller E-nummer. Exempel: Sötningsmedel steviolglykosider eller Sötningsmedel E 960. 

Dessutom ska uppgiften ”innehåller sötningsmedel” finnas i närheten av livsmedlets namn. Om en produkt innehåller både tillsatt socker och sötningsmedel ska uppgiften ”innehåller socker och sötningsmedel” finnas i närheten av livsmedlets namn.

Steviolglykosider som bordssötningsmedel

Det ska framgå av produktbeskrivningen vilka sötningsmedel som bordssötningsmedlet är baserat på. Exempelvis ”steviolglykosidbaserat sötningsmedel”. Om produkten innehåller en kombination av flera olika sötningsmedel ska det också framgå av produktbeskrivningen.

Uppdaterad: 2012-03-19

Och detta kan man läsa på http://www.slv.se/sv/grupp2/livsmedelsforetag/Aromer-tillsatser-enzymer-och-berikning/Sotningsmedlet-steviolglykosider/

Sötningsmedlet steviolglykosider

Sötflockel eller stevia är ett växtsläkte som ursprungligen kommer från Paraguay. Växterna innehåller glykosider som är upp till 400 gånger sötare än socker och används somsötningsmedel. Den art som vanligen används på detta sätt är Stevia rebaudiana.

Stevia "upptäcktes" första gången på 1500-talet av den spanske botanikern och forskaren Pedro Jamie Esteve (1500-1556) vars namn i nylatinsk översättning (Petrus Jacobus Stevus) gett växtsläktet sitt namn. Innan dess hade det använts som sötningsmedel i hundratals år av Guaraniindianerna i Paraguay och norra Argentina.

Sötningsmedel [redigera]

Det finns 11 steviol-glykosider (däribland steviosid och rebaudiosid A), vilket ger stevia dess söta smak. De isolerades 1931 av två franska kemister, M. Bridel och R. Lavielle. Dessa glykosider är mellan 250-300 gånger sötare än socker. Detta gör det möjligt att använda extrakt från Stevia som sötningsmedel. Sötman känns längre än den från socker och märks inte helt direkt.

Enligt en rapport från europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet (EFSA)^[1] påverkar inte steviakonsumtion blodsockret hos vare sig friska eller människor med diabetes typ 2. Vidare finner EFSA inga tecken på toxicitet eller carcinogenicitet i djurförsök. Dock finns enligt samma rapport anledning till viss oro för anafylaktiska reaktioner.

Liksom med sötningsmedlet aspartam bryts steviosid ned vid höga temperaturer, till exempel vid bakning.^[1] EFSA säger dock att Stevia "kan brytas ner vid höga temperaturer" men enligt GRAS från FDA ^[2] och andra källor är stevia stabilt vid höga temperaturer.

Stevia har använts i Japan sedan 1970 och hade år 2010 ca 40% av marknaden för sötningsmedel.^[3] Amerikanska Food and Drug Administration (FDA) utfärdade i december 2008 ett så kallat GRAS (Generally Recognized as Safe), det vill säga klartecken för användning av högkvalitativt steviaextrakt i livsmedel. Stevia är nu godkänt^[2] för användning i livsmedel i större delen av Asien, i Nya Zeeland, Australien, Sydamerika, USA och EU. Stevia har varit godkänt för användning som en livsmedelstillsats sedan 2008 i Schweiz ochFrankrike. EFSA rekommenderar ett gränsvärde för stevia-intag på 4 mg per kg kroppsvikt och dag, men bedömer att vid fullskalig användning som sötningsmedel kommer det gränsvärdet att överskridas för många individer.^[1] Samtidigt underströks från International Stevia Council att när EFSA gjorde sin exponeringsutvärdering antog man att all konsumerad mat och dryck innehöll en maximal dos stevia. Efter detta har maxdoserna reviderats.^[4]EFSA rekommenderade, den 14 april 2010, EU att godkänna Stevia som kalorifritt sötningsmedel för livsmedel och dryck.^[5] EFSA har slutligen godkänt Stevia för användning i livsmedel den 11 november 2011 och då i form av minst 95% steviolglykosider, och detta trädde i kraft den 2 december 2011. ^[6] [7]

Säkerhet [redigera]

I en översyn 2008 visade 14 av 16 studier inte någon genotoxisk aktivitet för steviosid, 11 av 15 studier visade ingen genotoxisk aktivitet för Steviol, och inga studier har visat genotoxicitet för rebaudioside A. Inga bevis för att Stevia orsakar cancer eller fosterskador har hittats.

Studier har visat att stevia förbättrar insulinkänsligheten hos råttor och möjligen även öka ytterligare insulinproduktion, vilket motarbetar diabetes och metabolt syndrom. Preliminära studier på människor tyder på att stevia kan bidra till att minska högt blodtryck, dock har en annan studie visat att det inte har någon effekt på högt blodtryck. Miljontals japaner har använt stevia i över trettio år utan några rapporterade eller kända skadliga effekter. På samma sätt har Stevia blad använts i århundraden i Sydamerika, i flera generationer som en behandling för Typ 2-diabetes.

Under 2006 utförde Världshälsoorganisationen (WHO) en grundlig utvärdering av de senaste experimentella studier av steviosid och steviols som utförts på djur och människor, och konstaterade att "steviosid och rebaudioside A inte är genotoxiskt in vitro eller in vivo. Rapporten fann också inga bevis för cancerframkallande aktivitet. Dessutom noterade rapporten "steviosid har visat vissa tecken på farmakologiska effekter hos patienter med hypertoni eller med Typ 2-diabetes", men konstaterade att vidare studier krävdes för att avgöra den rätta doseringen. WHO's gemensamma experter för livsmedelstillsatser har godkänt, baserad på långsiktiga studier, ett acceptabelt dagligt intag av Steviol glykosid upp till 4 milligram per kilo kroppsvikt.

Tillgänglighet [redigera]

Används ofta som sötningmedel

• Japan (1970)

Tillgängligt som livsmedelstillsats (sötningsmedel)

• Australien, och Nya Zeeland (October 2008) — Hela steviol-glykosider extrakten
• Brasilien (1986) — Steviosid extrakt
• Frankrike — Tillåtet med 97% eller högre renhet av rebaudioside A i ett 2-års test med start September 2009
• Hong Kong (steviol glycosides, January 2010)
• Mexico (2009) — Blandad steviol glycoside extrakt, inte separata extrakter
• Paraguay — Har använts i århundraden som medicinsk ört och sötningsmedel för varmt örtte, (Yerba). Numera tillgängligt som alternativ till socker.
• Ryssland (2008) — Stevioside tillåtet i minimal dos för att inte bli beroendeframkallande.

Används som kosttillskott

• Kanada

Används som både livsmedelstillsats och kosttillskott

• Schweiz
  • Extrakt (steviol-glykosider) med mer än 95% renhet tillgängligt som livsmedelstillsats (2008)
  • Hög renhet av rebaudioside A tillgängligt som livsmedelstillsats (2009)
• USA
  • Stevia löv och extrakter tillgängligt som kosttillskott (1995)
  • Rebaudioside A är tillgängligt (December 2008) som livsmedelstillsats (sötningsmedel). Det är tillgängligt under många handelsnamn såsom: Only Sweet, PureVia, Reb-A, Rebiana, SweetLeaf, och Truvia.
• EU Extrakt (steviol-glykosider) med mer än 95% renhet tillgängligt som livsmedel (2011-12-02)^[8].
  • Har fått E-nummer E960. De två första svenska/nordiska handelsnamnen som fanns tillgängliga var SteviaVital och "Stevia".

Sötningsmedel i stället för socker

 är dagens konsumtion riskfri? 
 

Många människor väljer av olika anledningar livsmedel som är sötade med sötningsmedel. De stora källorna till intag är läsk, saft och bordsötningsmedel. En konsumtion som ligger under det acceptabla dagliga intaget kan betraktas som acceptabel från hälsosynpunkt, anser Livsmedelsverkets toxikologer. Men vissa riskgrupper finns - barn, diabetiker och barndiabetiker. En särskilt studie kommer därför att göras av dessa grupper.

Av Anneli Widenfalk¹, Christina Bergsten² och Nils-Gunnar Ilbäck^1 
 1 toxikologer vid Livsmedelsverket, ² nutritionist vid Statens Næringsmiddeltilsyn, Norge

I dag väljer upp till 70 procent av alla konsumenter livsmedel som är sötade med icke energigivande, syntetiskt framställda (konstgjorda) sötningsmedel i stället för vanligt socker (1). 

Ett allt större sortiment av lightprodukter och en ökande användning har lett till att många konsumenter känner oro för att intaget av konstgjorda sötningsmedel kan påverka hälsan negativt.

Avsikten med denna artikel är att försöka besvara några av de frågor Livsmedelsverket får om våra vanligaste konstgjorda sötningsmedel, acesulfam K, aspartam, cyklamat och sackarin, samt redovisa i vilka livsmedel de förekommer och hur mycket man kan äta utan att man överskrider det s k Acceptabla Dagliga Intaget (ADI, se nedan). 

Anledningen till att man väljer livsmedel som är sötade med syntetiskt framställda sötningsmedel istället för vanligt socker - sackaros - kan variera. I Sverige finns idag cirka 250 000 personer med diabetes, varav flertalet har diabetes av typ II, tidigare kallat åldersdiabetes. Många av dessa måste begränsa sitt intag av vanligt socker och är mer eller mindre hänvisade till produkter som är alternativt sötade. 

Andra väljer sockerfria produkter eftersom detta anses mer tandvänligt. 

En tredje anledning till att välja alternativt sötade livsmedel kan vara att man vill reducera sitt kaloriintag. 

I en norsk studie av sötningsmedel (2) visade sig något förvånande att 10 procent tycker att socker är osunt samt att 13 procent tycker att det smakar bättre med konstgjort sötade livsmedel. De flesta uppgav emellertid att de valde dessa livsmedel för att minska eller bibehålla sin vikt eller av tandhygieniska orsaker (tabell 1). I övrigt varierade skälen till att välja konstgjort sötade livsmedel. De skilde sig också mellan könen. En tredjedel hade andra skäl än de som finns angivna i tabell 1.

Tabell 1. Orsak till att välja livsmedel som är konstgjort sötade (2).

Tillsatser ska godkännas

Sötningsmedel ska godkännas för att få användas. Tidigare baserades godkännanden av de sötningsmedel som får användas i Sverige på bedömningar gjorda av den internationella expertgruppen Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA), som fastställde hur mycket man som mest bör äta per dag (ADI= Acceptabelt Dagligt Intag). Efter Sveriges inträde i EU följer vi de bedömningar som görs av EU:s vetenskapliga kommitté, Scientific Committee for Food (SCF). Inom SCF utvärderar man varje sötningsmedel och tar beslut om vilka som kan godkännas, samt hur och i vilka livsmedel de får användas. Livsmedelsverket deltar i detta arbete, och endast sötningsmedel godkända av SCF och Livsmedelsverket får användas i Sverige.

Generellt får endast sötningsmedel som är av värde för konsumenten användas. Sötningsmedel får inte användas om de på något vis kan misstänkas utgöra en hälsorisk. I Livsmedelsverkets kungörelse om livsmedelstillsatser (3) kan man se i vilka livsmedel och i vilka mängder sötningsmedel får förekomma.

För att ett sötningsmedel ska godkännas måste det finnas ett behov av detta. Uppfylls det kravet krävs i princip samma underlag som för registrering av ett läkemedel. SCF har upprättat riktlinjer som ska hjälpa företag att ta fram dokumentation som visar om sötningsmedlet är lämpligt att använda i livsmedel. Denna dokumentation ska innehålla en kemisk beskrivning av substansen, renhet och processteknik samt toxikologisk dokumentation och en redogörelse för hur substansen omsätts i kroppen. SCF granskar dokumentationen och godkänner alternativt avslår användning av ämnet ifråga som livsmedelstillsats.

Tabell 2. Sötningseffekt i förhållande till sackaros samt ADI-värde. 

*Baseras på konsumtionen hos en person som väger 60 kg

Så beräknas ADI

Vid ett godkännande är nästa fråga hur mycket av tillsatsen man kan acceptera att människor äter. Detta bestäms av ADI-värdet. Finns inga toxikologiska effekter kan sötningsmedlet användas fritt (quantum satis). För de flesta sötningsmedel har man dock fastställt ett acceptabelt dagligt intag som anger hur mycket man dagligen under hela livet riskfritt kan inta per kilo kroppsvikt av tillsatsen ifråga. ADI-värdet fastställs från djurdata och beräknas med en säkerhetsfaktor på 100. ADI-värdet gäller både för vuxna och barn och bör normalt inte överskridas. Att enstaka gånger överskrida ADI-värdet är inte farligt, men det långsiktiga intaget bör hålla sig under ADI.

Är ADI-värdet lågt har man alltså vid lägre doser gjort negativa fynd i djurstudier, vilket kan leda till att man begränsar användningsområdet för sötningsmedel till livsmedel som inte äts i så stor omfattning. Exempelvis har ADI-värdet för aspartam fastställts från djurdata till 40 mg/kg kroppsvikt och dag (tabell 2). Det innebär att en person som väger 60 kg kan konsumera 2,4 g aspartam per dag (40 mg/kg x 60 kg) utan att överskrida ADI-värdet. Denna mängd aspartam motsvarar i sötningseffekt nästan ett halvt kilo vanligt socker (tabell 2). De grupper som har ett intag som kan ligga nära ADI är diabetiker och framför allt barn som kan ha en hög konsumtion av konstgjort sötade livsmedel. Livsmedelsverket har därför inlett ett samarbete med Storstockholms diabetesförening för att studera intaget i dessa grupper.

Enligt samma beräkningssätt ska ett barn som väger 20 kg begränsa sin konsumtion av aspartam till 0,8 g/dag. En diskussion pågår idag om huruvida barn är känsligare än vuxna, men några vetenskapliga bevis för att så skulle vara fallet finns inte. Faktum är dock att barn växer, har en högre ämnesomsättning och ett större födointag per kg kroppsvikt, vilket i vissa fall kan motivera till en viss försiktighet.

Märkning ska finnas

Alla sötningsmedel som finns i ett livsmedel ska anges på förpackningen så att de kan identifieras av konsumenten. De ska anges med funktionsnamn och identitetsnummer (E-nummer). Ett livsmedel som innehåller aspartam ska märkas med "sötningsmedel" och E 951 (E-numret). Livsmedelsverket har inga speciella rekommendationer vad gäller konsumtion av sötningsmedel förutom den generella rekommendationen att det av JECFA/SCF föreslagna ADI-värdet inte bör överskridas. Däremot har Livsmedelsverket som policy att man i så stor utsträckning som möjligt ska undvika att använda tillsatser i barnmat.

Tabell 3. Översikt över de sötningsmedel som finns i Sverige.

Två grupper av sötningsmedel

Sötningsmedel indelas vanligen i två grupper: energigivande och icke-energigivande (tabell 3). Till energigivande sötningsmedel hör dels de naturliga sackariderna, till exempel glukos, fruktos och sackaros, dels sockeralkoholerna, till exempel sorbitol, mannitol och xylitol (tabell 3). Sockeralkoholerna har i regel låg sötningseffekt och är hälften så söta eller lika söta som vanligt socker. De omsätts i kroppen som sackaros och ger nästan lika mycket energi.

De flesta sockeralkoholer förekommer i naturen. Sockeralkoholerna absorberas i allmänhet långsamt och ofullständigt. Intag av större mängder leder ofta till att vatten hålls kvar i tarmen, vilket kan orsaka diarré (4). Det förekommer stora individuella skillnader i känslighet för dessa bieffekter. I övrigt har sockeralkoholerna låg giftighet (toxicitet). Sockeralkoholerna kan ersätta socker i många olika typer av livsmedel, till exempel i konfektyr, glass, sylt och bakverk. Det finns inget definierat acceptabelt dagligt intag för sockeralkoholerna (4) och de kommer inte att behandlas ytterligare i denna artikel.

Icke-energigivande sötningsmedel har jämfört med vanligt socker en kraftig sötningseffekt och kallas "intense sweeteners". Dessa konstgjorda sötningsmedel används framför allt för att reducera produkters energiinnehåll och/eller för att framställa alternativa produkter för speciella konsumentgrupper, exempelvis diabetiker. Till denna grupp hör några sötningsmedel som framställs genom isolering av vissa söta komponenter från växter, till exempel taumatin och neohesperidin DC (tabell 3). Dessa sötningsmedel är icke kommersiellt lönsamma att framställa och användningen är därför mycket begränsad. Även de syntetiskt framställda sötningsmedlen, acesulfam K (E 950), aspartam (E 951), cyklamat (E 952) och sackarin (E 954, se närmare presentation nedan), ingår i denna grupp och de är de vanligaste på den svenska marknaden. Samtliga dessa sötningsmedel har så hög sötningseffekt att endast en mycket liten mängd behöver tillsättas till livsmedlet för att uppnå önskad sötma (tabell 2). Även om till exempel aspartam, som är uppbyggt av aminosyror, ger ett visst energitillskott (cirka 17 kJ/g) tillsätts det i så små mängder att energitillskottet i livsmedlet kan betraktas som försumbart. 

Våra vanligaste konstgjorda sötningsmedel

Acesulfam K (E 950) är ett syntetiskt framställt sötningsmedel som är 130-200 gånger sötare än vanligt socker. Det godkändes som livsmedelstillsats i Sverige 1987. Det är stabilt i livsmedel under normala förhållanden och tål även uppvärmning. Dess främsta användningsområden är sötning av saft, läsk, konfektyrvaror och glass. Det används oftast tillsammans med aspartam. Acesulfam K har i djurstudier visats ha låg giftighet (toxicitet). I djurstudier med mycket höga doser acesulfam K har man sett effekter som förstorad blindtarm, diarré och en liten viktminskning. JECFA och SCF har oberoende av varandra bedömt att ämnet inte orsakar DNA-skador och inte heller är cancerframkallande.

Aspartam (E 951) började användas i Sverige 1982. Aspartam har en sötningseffekt som är omkring 200 gånger högre än den hos vanligt socker. Det bryts långsamt ned i sura lösningar och snabbt vid uppvärmning. Aspartam är uppbyggt av de två aminosyrorna fenylalanin och asparaginsyra, vilka är naturliga byggstenar i många proteiner i vår normala kost. För ytterligare information om aspartam, se en tidigare artikel i Vår Föda (5). Personer som lider av fenylketonuri (PKU) har ett medfött fel i förmågan att omsätta fenylalanin och bör därför undvika att äta livsmedel som är sötade med aspartam. Alla nyfödda i Sverige undersöks för att se om de lider av PKU och frekvensen av sjukdomen är cirka 1 på 10 000. Produkter som innehåller aspartam måste därför märkas med uppgift om att de innehåller en fenylalaninkälla.

Aspartam har i massmedia påståtts öka risken för uppkomst av olika tumörer, inklusive hjärntumörer, men några tecken på detta har varken synts i djurförsök eller i epidemiologiska studier (5). Inte heller har man trots nästan 20 års användning kunnat visa att aspartam skulle ge några andra biverkningar. Det fastställda ADI-värdet grundar sig på en observation i djurstudier att mycket höga intag av aspartam kan leda till kalkupplagring i njurar och förhöjda halter av kalcium i blod, vilket kan förklaras av det höga extra intaget av proteiner som djuren erhållit (6). 

Nya regler för cyklamat

Det svenska undantaget grundar sig på att cyklamats låga sötningseffekt innebär en risk att man använder så mycket cyklamat i livsmedel att ADI-värdet överskrids. Risken att överskrida ADI-värdet ökar också genom att halten i bordsötningsmedel inte är begränsad. Det kan i princip bestå av ren cyklamat. Det råder även osäkerhet om hur mycket konstgjort sötade produkter som konsumeras av normal- och extremkonsumenter i Sverige, vilket ytterligare försvårar bedömningen. Intagsstudier i de länder där cyklamat är tillåtet i andra livsmedel har dock visat att sannolikheten för att ADI-värdet överskrids är liten för normalkonsumenten. 

Cyklamat är mer stabilt än sackarin och aspartam och kan även användas för att dölja sackarinets beska eftersmak. Cyklamat absorberas inte fullständigt i mag-tarmkanalen. Den mängd som absorberats utsöndras i regel snabbt, men cyklamat kan dock hos vissa individer omsättas så att en metabolit, cyklohexylamin (CHA), bildas. I djurförsök har CHA i höga doser visats påverka testiklarna, vilket ligger till grund för det fastslagna ADI-värdet. Cyklamat har efter 50 års användning inte visat sig ge några biverkningar eller ökad risk för cancer. 

Sackarin (E 954) upptäcktes för över 100 år sedan. Sackarin är 300-700 gånger sötare än vanligt socker och har alltså den starkaste sötningseffekten av de idag använda sötningsmedlen. Sackarin ger emellertid en besk (metallisk) eftersmak, som dock kan maskeras genom tillsats av andra sötningsmedel, till exempel cyklamat eller aspartam. I Sverige används sackarin ofta i kombination med aspartam i dietläsk, lågkaloridryck, samt i några fall även i lågkalorisylt och -marmelad. Sackarin absorberas snabbt och nästan fullständigt, men utsöndras lika snabbt i urinen utan föregående omvandling. Studier på råtta har visat att sackarin i mycket höga doser kan orsaka cancer i urinblåsan. Människor intar dock i denna jämförelse mycket små mängder sackarin och säkerhetsmarginalen är därför betryggande. Sackarin har funnits på marknaden under lång tid och epidemiologiska studier har visat att det inte är cancerframkallande hos människa. 

Tabell 4. De vanligaste sötningsmedlen i några livsmedel.

(Avvikelser kan förekomma och listan är inte komplett).

¹ Vilka kombinationer som används beror av sort

Vilka produkter innehåller sötningsmedel?

Vilka sötningsmedel som används i livsmedel skiljer sig något mellan olika länder. I Sverige används oftast aspartam i kombination med acesulfam K eller sackarin för sötning av dietläsk och lågkaloridrycker (tabell 4), medan man i de länder där cyklamat är tillåtet för användning i ovanstående typ av livsmedel, vanligen använder kombinationen cyklamat och sackarin.

På livsmedelsförpackningar kan man hitta ett flertal olika beteckningar som beskriver vilken typ av socker som ingår och hur produkten är sötad (tabell 5) (4). Ibland kan det vara svårt att avgöra vad de olika uttrycken står för (se faktaruta). De uttryck som vanligtvis används är sockerfri, utan vanligt socker och osötad. Måltidsdrycker som kallas lättdrycker innehåller i regel inte sötningsmedel, medan livsmedel som är märkta med "light" nästan uteslutande innehåller något av ovanstående syntetiska sötningsmedel. Andra livsmedel, till exempel cider, innehåller ofta något sötningsmedel utan att det saluförs eller märks som en light- eller lågkaloriprodukt (tabell 4). Skälet till att använda sötningsmedel i det här fallet är helt enkelt att produktionen blir billigare när man inte behöver tillsätta lika stora mängder som man hade behövt om man använt vanligt socker.

Tabell 5. Vad betyder märkningen på förpackningen?

Intag av sötningsmedel i Norge

I Norge har man nyligen genomfört en studie av sötningsmedel för att få en bild av hur stort intaget egentligen är, samt om risker finns att ADI-värdet överskrids för något sötningsmedel i någon åldersgrupp (2). Man valde att studera syntetiska sötningsmedel med stark sötningseffekt, nämligen acesulfam K, aspartam, cyklamat och sackarin. Resultaten från denna undersökning är av intresse även för Sverige, eftersom konsumtionsmönstret i vårt grannland kan antas vara mycket likt vårt eget.

I studien intervjuades cirka 1 400 personer om sin konsumtion av livsmedel av lågkalorityp. I undersökningen ingick inte barn under 16 år och inte heller diabetiker som enskild grupp, vilket innebär att det inte går att bedöma dessa båda riskgruppers intag i förhållande till ADI-värdet. 

De livsmedel som ingick var lightläsk, lågkalorisaft och -sylt, sockerfria tuggummin och tabletter, konstgjort sötade desserter och fruktyoghurt samt bordsötningsmedel i strö-, tablett- eller flytande form. Halterna av sötningsmedel i livsmedlen bestämdes antingen genom analys eller genom uppgifter från producenterna. 

Generellt sett låg intaget av samtliga undersökta sötningsmedel med god marginal under ADI-värdet. Ett undantag utgjorde några personer med hög konsumtion av bordsötningsmedel i kaffe eller te. För dessa var intaget av cyklamat nära eller över ADI. Slutsatsen är att personer som vet med sig att de använder mycket bordsötningsmedel bör vara uppmärksamma på sin konsumtion. För övriga sötningsmedel var intaget hos högkonsumenter ungefär 10 procent av ADI för aspartam och acesulfam K, men endast 5 procent av ADI för sackarin. De livsmedel som bidrog mest till intaget av acesulfam K och aspartam var lightläsk och lågkalorisaft, men även tuggummin och tabletter stod för ett inte obetydligt intag på cirka 25 procent. Huvuddelen av intaget av cyklamat och sackarin kom från bordsötningsmedel i tablettform. Nästan hälften av deltagarna uppgav att de konsumerade lightläsk, medan nära tre fjärdedelar åt sockerfria tuggummin och tabletter (tabell 6). Drygt var tredje deltagare använde bordsötningsmedel (tabell 6).

Intag i andra länder

En undersökning i Spanien visade att 18 procent av 2 450 tillfrågade konsumerade cyklamat (7). Medelintaget uppgick till 43 procent av ADI. Intaget kom huvudsakligen från läsk (69 procent) och bordsötningsmedel (27 procent).

I Brasilien har en undersökning gjorts av intaget av aspartam, cyklamat och sackarin (8). Medianintaget låg även här långt under ADI-värdet för samtliga sötningsmedel. Intaget kom huvudsakligen från bordsötningsmedel och dietläsk. 

I en i Storbritannien utförd undersökning uppgav så många som 71 procent av 647 tillfrågade att de konsumerade något av sötningsmedlen acesulfam K, aspartam eller sackarin regelbundet (1). Resultaten, som omfattade även högkonsumenter, visade att intaget var långt under ADI-värdet för alla sötningsmedel. Dietläsk och lågkalorisaft var även här de livsmedel som bidrog med störst mängd sötningsmedel.

I Tyskland låg intaget av aspartam, cyklamat och sackarin med god marginal under ADI (9). Emellertid överskred 1,9 procent av de tillfrågade ADI-värdet när det gällde cyklamat. Bland dessa fanns ett barn på fem år som hade ett intag som var fyra gånger högre än ADI-värdet. Hälften av de personer som överskred ADI för cyklamat var barn under åtta år och den största intagskällan var inte oväntat dietläsk som i Tyskland får innehålla cyklamat. Detta belyser riskerna med att använda cyklamat, med sin förhållandevis låga sötningseffekt, i dietläsk som konsumeras i stora mängder och ofta av barn med låga kroppsvikter. Risken för att överskrida ADI blir därmed överhängande.

Att göra intagsstudier är både svårt och resurskrävande, vilket innebär att omfattande studier av hög kvalitet är ovanliga.

Tabell 6. Andel konsumenter för varje livsmedel (2).

Hur mycket sockerfria livsmedel konsumerar vi?

Det bästa underlaget för hur mycket sötade livsmedel vi konsumerar ger givetvis intagsstudier. För att få en översiktlig bild av hur mycket sötningsmedel som totalt konsumeras i landet kan man också titta på försäljningsstatistik av olika livsmedelsgrupper. Denna information säger visserligen ingenting om individuell konsumtion, men är ändå av stort värde tillsammans med andra konsumtionsdata och mönster. 

GfK (Gesellschaft für Konsumentmarkt und Absatzforschung) är ett företag som tar in försäljningsstatistik direkt från livsmedelsbutiker och gör sammanställningar av hur mycket som säljs av olika produkter. Den statistik som finns nedan är hämtad från 1997 (hela året). Enligt två av de stora inhemska bryggerierna är endast en mindre del av all läsk som säljs i back sötad.

Fördelningen ser annorlunda ut för andra bryggerier och i synnerhet för det dominerande Coca Cola Company, som i princip inte säljer läsk i back. Enligt statistik från GfK var försäljningen av läsk cirka 211 miljoner liter under 1997, inklusive försäljningen i servicehandeln. Enligt samma källa utgör lightprodukter 17,8 procent av den totala läskförsäljningen på burk och i PET-flaska (tabell 7). Några få märken dominerar marknaden helt; till exempel hade Coca Cola light cirka 30 procent, Pepsi (Max+light) cirka 30 procent och Tab X-tra 15 procent av den totala marknaden. Av den totala saftförsäljningen var så mycket som 40 procent s k lågkaloriprodukter. 

Preliminära beräkningar av ciderförsäljningen visar att omkring 29 procent av den totala försäljningsvolymen var konstgjort sötad, medan endast cirka 4 procent av denna var verkliga lightprodukter (tabell 7). Tuggummiförsäljningen dominerades helt av sockerfria produkter, vilka utgjorde cirka 94 procent av den totala försäljningen (tabell 7). För barntuggummin (bubbelgum) var dock andelen sockerfria produkter lägre (cirka 13 procent, tabell 7). I gruppen halslindring utgjorde 57 procent av försäljningen av halstabletter sockerfria produkter. Motsvarande siffra för halskarameller var cirka 18 procent. Den totala försäljningen av bordsötningsmedel var enligt GfKs beräkningar 92,4 ton. Av de olika märkena har Hermesetas som innehåller sackarin störst andel av marknaden med cirka 41 procent. Sedan följer Canderel (aspartam) och Suketter (cyklamat + sackarin) med 28 respektive 27 procent av marknaden.

Nya uppgifter från en mer omfattande konsumtionsstudie utförd vid Livsmedelsverket (10) pekar på samma resultat som ovanstående. Av den totala konsumtionen av saft och läsk var 19,2 procent lightprodukter vad gäller kvinnor och 9,9 procent vad gäller män.

Tabell 7. Sammanställning av försäljningsstatistik från GfK*, andel konstgjort sötade produkter av den totala försäljningen, samt dominerande varumärken.

*GfK = Gesellschaft für Konsumentmarkt und Absatzforschung.

Hur mycket kan man konsumera utan att överskrida ADI?

Den mängd sötningsmedel som får tillsättas är olika för olika livsmedel (tabell 8) (2). Halterna kan således variera mellan olika livsmedel och även inom en produktkategori. Ofta tillsätts inte den maximalt tillåtna mängden sötningsmedel, eftersom den bästa smaken och sötningseffekten uppnås vid en lägre halt. Använder man en blandning av olika sötningsmedel kan de förstärka varandras effekt, vilket innebär att lägre halter kan användas.

När man beräknar hur mycket man kan konsumera av olika "sötade" livsmedel utan att överskrida ADI, kan man anta att producenten tillsatt maximalt tillåten mängd sötningsmedel. En sådan beräkning har utförts för olika livsmedel och anges för såväl vuxna som barn (tabell 8). Enligt dessa beräkningar måste man för de flesta livsmedel konsumera orimligt stora mängder för att uppnå ADI-värdet. Undantaget är små barn som dricker stora mängder konstgjort sötad läsk och saft. Dessa barn riskerar att uppnå eller överskrida ADI-värdet om de dricker omkring en liter lightläsk eller lågkalorisaft per dag, under förutsättning att produkterna innehåller maximalt tillåten mängd sötningsmedel (tabell 8). Normalt tillsätter dock livsmedelsproducenterna inte den maximalt tillåtna mängden sötningsmedel (se nedan) vilket innebär att man i praktiken har en större marginal innan ADI-värdet uppnås.

Med GfK:s data kan man även göra beräkningar av hur mycket lightläsk som konsumeras i Sverige. Den totala försäljningsvolymen av lightläsk var cirka 37,5 miljoner liter 1997. Sveriges befolkning antas vara 8,5 miljoner människor. Enligt resultat från andra undersökningar kan man räkna med att omkring hälften av befolkningen konsumerar lightläsk. I den norska studien var andelen 44 procent (1). Den beräknade medelkonsumtionen blir då 0,02 liter lightläsk per dag och person. Det innebär att den genomsnittliga konsumtionen motsvarar knappt 1 procent av vad som krävs för att en vuxen person ska uppnå ADI-värdet för acesulfam K (2,6 l). Antar man istället att det är 10 procent av befolkningen som är storkonsumenter av lightläsk och att dessa står för den största andelen av den totala konsumtionen, blir motsvarande medelkonsumtion 0,12 liter per dag och person. Denna konsumtion motsvarar ungefär 5 procent av den konsumtion som krävs för att en vuxen person ska uppnå ADI-värdet för acesulfam K. 

Dessa uppgifter belyser hur liten risken är för att normalkonsumenten uppnår eller överskrider ADI. Att göra mer ingående intagsstudier bland normalbefolkningen förefaller därför inte befogat. Däremot är det av intresse att se hur stort intaget är bland de tidigare nämnda riskgrupperna, barn, diabetiker och barndiabetiker. Bordsötningsmedel är lätt att överdosera, speciellt när det gäller cyklamat med dess låga sötningseffekt. Enligt en beräkning i den norska studien kan en person med en kroppsvikt på 60 kg äta 18 tabletter per dag utan att överskrida det fastslagna ADI-värdet (1).

De verkliga halterna lägre

Några av de större svenska bryggerierna kontaktades för att få information om vilka halter av de olika sötningsmedlen man kan förvänta sig i lightläsk. De verkliga halterna av sötningsmedel i produkterna är enligt producenterna ungefär hälften, eller lägre, av den maximalt tillåtna halten. Ett bryggeri uppgav att halten aspartam i deras produkter var 273-500 mg/l, vilket är betydligt lägre än den maximalt tillåtna halten på 600 mg/l. Med utgångspunkt från den högsta faktiska halten av aspartam kan en vuxen (60 kg) och ett barn (20 kg) dricka 4,8 respektive 1,6 liter lightläsk dagligen utan att överskrida ADI. Mängden sackarin i produkterna var 12,1-30,3 mg/l, till skillnad från den maximalt tillåtna halten på 80 mg/l. Med motsvarande beräkning är den högsta dagliga konsumtion man kan ha av lightläsk utan att överskrida ADI-värdet för sackarin 9,9 och 3,3 liter för vuxna respektive barn. Ett annat bryggeri uppger att i de produkter som enbart innehåller aspartam uppgår halterna till 60-90 procent av den maximalt tillåtna halten. I de produkter som innehåller en blandning av acesulfam K och aspartam är halterna av aspartam ännu lägre, och halterna av acesulfam K ligger på 15-60 procent av den maximalt tillåtna halten. Dessa halter av acesulfam K medger en daglig konsumtion av mer än 4 och 1,5 liter lightläsk för vuxna respektive barn utan att ADI-värdet överskrids. Uppgifter från Livsmedelsverkets konsumtionsstudie (10) visar att den maximala konsumtionen av saft och läsk av lighttyp är cirka 1,2 liter per dag för vuxna män och kvinnor.

Framtida sötningsmedel

Konstgjorda sötningsmedel har säkert kommit för att stanna. I framtiden kan man förvänta sig nya sötningsmedel med högre sötningseffekt än dagens, med olika karaktärer på den söta smaken, kemiskt stabilare och med högre ADI-värden. En sötningsfaktor flera tusen gånger sackaros är redan idag verklighet bland de sötningsmedel som utvecklas för morgondagens marknad. Några av dessa sötningsmedel framställs genom isolering av naturliga ämnen ur tropiska växter. De första av dessa nya sötningsmedel kan inom en nära framtid bli godkända som livsmedelstillsatser i Sverige. Fördelarna för livsmedelsindustrin är många, till exempel enklare och billigare transport, hantering och produktion. För konsumenten innebär en högre sötningseffekt att mindre mängder behöver ätas för att uppnå samma sötningseffekt. Kvaliteten på den toxikologiska dokumentationen som krävs av tillverkaren förbättras hela tiden genom högre krav och genom bättre och mer kontrollerade studier. Nya riktlinjer utarbetas för närvarande inom SCF. Genom dagens samordnade godkännande i EU-regi kan kvalitet och krav hållas högt och här har Sverige möjlighet att delta aktivt i bedömning och godkännanden av framtida tillsatser.

Sammanfattning och slutsatser

Internationella undersökningar visar att upp till 70 procent av normalkonsumenterna väljer livsmedel sötade med syntetiskt framställda sötningsmedel (acesulfam K, aspartam, cyklamat och sackarin). Orsaken till att man väljer lightprodukter är viktproblem, tandhygieniska orsaker, att man upplever att sötningsmedel smakar bättre, samt i vissa fall att man är diabetiker och måste begränsa sitt sackarosintag. De stora källorna till intag av dessa sötningsmedel är läsk, saft och bordsötningsmedel. Även tuggummin och tabletter står för ett inte obetydligt intag av aspartam och sackarin. Ingen av de undersökningar som enligt vår kännedom gjorts av intaget av dessa sötningsmedel tyder på att det acceptabla dagliga intaget, ADI-värdet, överskrids ens vid relativt hög konsumtion av sötade livsmedel. Undantaget är cyklamat som i Sverige dock endast används som bordsötningsmedel. Här finns en risk att konsumenten kan överdosera intaget. 

Det är viktigt att ytterligare studera intaget hos grupper där risk finns att ADI-värdet överskrids - barn, diabetiker och barndiabetiker. Livsmedelsverket avser att tillsammans med Diabetikerförbundet genomföra en intagsstudie i ovanstående grupper. Livsmedelsverket har inga speciella rekommendationer vad gäller konsumtion av sötningsmedel förutom de generella rekommendationerna att det av JECFA/SCF föreslagna ADI-värdet inte bör överskridas. En användning av sötningsmedel i mängder som inte överskrider ADI kan alltså betraktas som acceptabel från hälsosynpunkt.

Tabell 8. Maximalt tillåtna halter av sötningsmedel i olika livsmedel i Sverige.

Beräknad mängd av livsmedlet som vuxna respektive barn kan inta per dag utan att ADI-värdet överskrids. I tabellen anges även vilket sötningsmedel som begränsar intaget (S=sackarin, Ac=Acesulfam K).

*Halten av cyklamat i bordsötningsmedel är ej begränsad

REFERENSER

1. Hinson AL, Nicol WM. Monitoring sweetener consumption in Great Britain. Food Addit Contam 1992;9:669-81.

2. Bergsten C. Inntak av kunstige søtstoffer acesulfam K, aspartam, cyklamat och sakkarin, Oslo: Statens næringsmiddeltilsyn 1998. Rapport 1998;4. 

3. Livsmedelsverkets kungörelse om livsmedelstillsatser. SLV FS 1995:31.

4. Temanummer om sötningsmedel. Vår Föda 1985;37(9-10). 

5. Ilbäck N-G, Beckman-Sundh U, Busk L. Sötningsmedlet aspartam - vad är rätt och vad är fel i debatten? Vår Föda 1997;49(3):24-26.

6. Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives. Aspartame. In: Toxicological evaluation of certain food additives. WHO Food Additive Series 1982;16:28-32.

7. Serra-Majem L, Ribas L, Inglès C, Fuentes M, Lloveras G, Salleras L. Cyclamate consumption in Catalonia, Spain (1992): relationship with the Body Mass Index. Food Addit Contam 1996;13:695-703.

8. Toledo MCF, Ioshi SH. Potential intake of intense sweeteners in Brazil. Food Addit Contam 1995;12:799-808.

9. Bär A, Biermann C. Intake of intense sweeteners in Germany. Z Ernährungswiss 1992;31:25-39.

10. Riksmaten 97. [ Becker W, opubl data] , Livsmedelsverket.

Imorgon är det dax för återbesök på barnmottagningen igen.

Vad är HbA1c?

100-regeln
En tumregel kan vara till hjälp när man ska ge extra insulin. Den s k 100-regeln är ett sätt att grovt uppskatta insulinets effekt. Du kan själv testa hur 100-regeln stämmer på dig/ditt barn. 

• Tänk på att effekten av insulin kan variera.
• Ge aldrig mer än 10 % av kroppsvikten (antal enheter) som extrados.
• Upprepa inte oftare än varannan timme.

100-regeln:
100/totala dygnsdosen insulin 
Resultatet säger hur mycket en enhet (1 E) direktverkande insulin sänker blodsockret med i mmol/l.


Exempel:
Anna har 24 E basinsulin + 26 E måltidsinsulin = dygnsdos 50 E. En enhet kan då tänkas sänka Annas blodsocker med 100/50 = 2 mmol/l. En extrados på 4 E skulle förväntas sänka blodsockret med omkring 8 mmol/l.

Insulinbrist kan uppstå i kroppen exempelvis om man

• glömt ta insulinet,

• tagit för lite insulin under infektion med feber,

• annan svår stress, eller

• vid avbrott i insulintillförseln från en insulinpump.

• Är det ett tillfälligt högt blodsocker behöver du inte vara orolig, det räcker med lite extra insulin när du ska äta.
• Kontrollera blodsockret igen innan maten. Kontrollera blodsockret igen efter två timmar.
• Om värdet är det samma eller har stigit, ta extra insulin och kolla dina värden igen efter två timmar.
• Om det fortfarande inte sjunker och om du börjar må illa ska du undersöka om det finns ketoner i blodet.
• Blir du någonsin osäker bör du alltid ringa till den mottagning eller det sjukhus där de känner dig.
• Om det är över 15 mmol/L så ska du mäta om du har ketoner (syror). Om du inte har ketoner, så är det förhöjda blodsockret tillfälligt.

Högt blodsocker kan efter några timmar leda till ökade urinmängder, törst, magont och trötthet. Om insulinbristen får fortsätta och tilltar bildas syror (ketoner).

Vid syrabildning blir man

• illamående,

• får ont i magen,

• sjukdomskänsla,

• kräks kanske,

• blir trött,

• efterhand slö och påverkad.

Det uppstår en syraförgiftning (ketoacidos) som allvarligt försämrar de flesta funktioner i kroppen. Till slut kan man bli medvetslös i syraförgiftning. Det är livsfarligt, så det gäller att upptäcka syror och behandla insulinbristen i tid.

• Syrorna blir synliga på urinstickan. Urinstickor som Ketodiastix eller Ketodiabur ger bra information.
• Har man en blodketonmätare kan man även mäta mängden keton (betahydroxysmörsyra) i blodet.

• Värden på 0.8 eller högre betyder syrabildning, och är värdet närmare 3 är det hög risk för syraförgiftning.

• Har man inte sådan mätare går det bra att kontrollera syror i urinen.

• Har man urinstickor behöver man kolla urinketoner varje gång man kissar tills syrorna är borta.

• Den första är potatis, pasta, ris, bulgur och bröd, välj i första hand fullkornsvarianterna. En stor del av tallriken fylls med livsmedel från denna grupp. För den som behöver mycket energi kan denna del göras ännu större. Komplettera eventuellt med en bit fullkornsbröd.
• Den andra delen består av grönsaker, rotfrukter och frukt. Denna del är lika stor som den förra. Den som är överviktig kan låta denna del bli upp till hälften av tallriken.
• Den minsta delen är avsedd för kött fisk, ägg eller baljväxter, exempelvis bönor.

Lägg märke till att tallriksmodellen visar proportioner mellan de tre delarna. Oavsett om man äter mycket eller litet är proportionerna desamma. Modellen säger ingenting om hur mycket man ska äta - det avgör hunger och energibehovet.

http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/Matcirkeln-och-tallriksmoddellen/Tallriksmodellen/

• Vid typ1 diabetes är det svårt att helt undvika insulinkänningar. Har Ditt barn ofta insulinkänningar diskutera med din läkare/diabetessjuksköterska så Ni tillsammans kan finna ut vad som är fel i behandlingen.
• Ha alltid druvsocker i fickan. Vid resor eller andra tillfällen när Du visats utanför hemmet och det kan bli andra tider än i vanliga fall ta med reservproviant såsom frukt eller knäckebröd
• Ditt barn skall må bra även om han/hon har diabetes och behöver behandling med insulin!
• Kom ihåg att varje dag börjar med nya möjligheter